■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제65호서식] <개정 2013.12.30>
특수형태근로종사자 산재보험관계 명세 변경신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호			접수일						처리기간 5일
신고인	사업장관리번호 (사업개시번호)
	명칭								전화번호
	소재지								전자우편주소
일련 번호	이름		주민등록번호		변경 명세
					연월일		부호		변경 전			변경 후
[명세변경부호] 1. 이름 2. 주민등록번호
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제44조의6에 따라 위와 같이 명세 변경신고를 합니다.
년 월 일
				신고인(사업주)						(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류		없음									수수료
											없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]