보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준

제  정 2009. 7.22, 국가보훈처 고시 제 2009-01호

개  정 2012. 6.29, 국가보훈처 고시 제 2012-02호

개  정 2013. 3.28, 국가보훈처 고시 제 2013-06호

개  정 2013. 9.26, 국가보훈처 고시 제 2013-12호

개  정 2014. 7. 9, 국가보훈처 고시 제 2014-06호

개  정 2014. 8.28, 국가보훈처 고시 제 2014-10호

개  정 2015. 6.15, 국가보훈처 고시 제 2015-04호

개  정 2015. 7. 1, 국가보훈처 고시 제 2015-08호

개  정 2016. 7. 6, 국가보훈처 고시 제 2016-06호

제1조(목적) 이 고시는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제5조 및 제6조에 따른 상급병실 지원기준, 제7조 및 제10조에 따른 예방진료등을 받는 경우 진료비용의 감면비율과 보훈병원에서 진료비용의 산정 및 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준을 정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "전상군경등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

2. "국가유공자의 유족 또는 가족등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제4호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

3. "상급병실"이란 1개의 입원실에 3명 이하의 환자가 입원할 수 있는 병실을 말한다.

4. "특별병실"이란 1개의 입원실에 1명의 환자가 입원할 수 있는 상급병실 중에서 「의료법」제3조에 따른 의료기관에서 특별병실 또는 특실로 정하여 운영되고 있는 병실을 말한다.

제3조(병실의 운영) 보훈병원장은 시설·규모 등을 감안하여 다음 각 호의 경우 특별병실을 제외한 상급병실을 일반병실(건강보험요양급여비용의 입원료만 산정하는 병실, 이하 "일반병실"이라 한다)로 운영할 수 있다.

1. 요양병실

2. 호스피스 병실

3. 무균치료 또는 격리치료 병실

4. 1급 중상이자 병실 등

제4조(상급병실 이용비용의 지원) ① 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하 "의료지원규칙"이라 한다) 제5조제2항 및 제6조제2항의 "부득이하게 치료 목적상"이란 담당 의사가 상급병실에서 진료 받을 필요가 있다고 판단하여 소견서 등을 첨부한 경우를 말한다.

② 제1항에 따라 부득이하게 치료 목적상 또는 상급병실 외의 병실이 없는 등의 이유로 상급병실(특별병실을 제외한다. 이하 같다)을 이용하게 되는 경우 그 상급병실 이용비용은 국가가 부담한다.

③ 의료지원규칙 제5조제1항제1호의 규정에도 불구하고 애국지사 또는 1급 상이자가 상급병실에서 진료받는 경우에는 상급병실 이용비용의 100분의 60을 감면할 수 있다.

제5조(틀니 등의 진료비용 지원) ① 보훈병원장은 의료지원규칙 제5조제1항 및 제6조제1항에 따라 65세 이상 국가보훈대상자인 국민건강보험가입자와 의료급여수급권자 및 보훈단일자격자(국민건강보험 미가입자 및 의료급여수급권자에 해당되지 않는 무자격자)가 틀니 또는 치과임플란트 시술 대상자로 결정되거나, 20세 이상 요양급여 치석제거 시술 대상자로 결정되면 환자의 시술 동의와 등록 신청을 받은 후 시술을 하여야 한다.

② 제1항에 따른 65세 이상 틀니 및 20세 이상 전악 치석제거 시술 대상자의 진료비용은 「보훈병원 의료수가기준」및 별표 2의「틀니·치석제거 요양급여기준 및 유지관리행위 항목별 급여기준」등에 따라 산정한다.

③ 제2항에 따라 산정된 진료비용 중 전상군경등은 본인부담액 전액을, 국가유공자의 유족 또는 가족등은 본인부담액에 별표 1의 감면비율을 곱한 금액을 국가가 부담한다.

④ 제1항에 따른 65세 이상 치과임플란트 시술대상자의 진료비용은「보훈병원 의료수가기준」및 별표 3의「치과임플란트 요양급여기준 및 유지관리행위 항목별 급여기준」등에 따라 산정한다.

⑤ 제4항에 따라 산정된 진료비용 중 다음 각 호의 본인이 부담할 비용을 제외한 진료비용은 국가가 부담한다.

1. 「의료지원규칙」제2조제3호에 해당하는 65세 이상 사람 : 국민건강보험공단 및 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담할 요양급여비용의 100분의 10

2. 「의료지원규칙」제2조제3의2호에 해당하는 65세 이상 사람 : 국민건강보험공단 및 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담할 요양급여비용의 100분의 20

3. 「의료지원규칙」제2조제4호에 해당하는 65세 이상 사람 : 국민건강보험공단 및 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담할 요양급여비용에 별표 1의 감면비율을 곱한 금액을 제외한 금액

제6조(예방진료 등의 감면비율) 의료지원규칙 제7조에서 국가보훈처장이 고시하는 감면비율은 다음 각 호와 같다.

1. 전상군경 등 : 100분의 60. 다만, 의료지원규칙 별표 2 제1호 가목에 따른 예방접종 중 고위험군에 속한 폐렴구균성 폐렴·계절독감(인플루엔자) 및 B형간염 예방접종은 100분의 100

2. 국가유공자의 유족 또는 가족 등 : 별표 1과 같음

제7조(진료비용의 산정 등) ① 의료지원규칙 제10조에 따른 전상군경등의 진료비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항은 국가보훈처장이 정하여 고시한「보훈병원 의료수가 기준」에 따른다.

② 제1항에 따른 진료비용의 청구·심사·지급절차 등에 관한 사항은「한국보훈복지의료공단 운영규정」제4장 보훈환자 진료비 정산 규정에 따른다.

제8조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018.6.30.까지로 한다.

부칙  <제2009-1호, 2009.7.28>

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(입원중인 자의 대한 경과조치) 이 기준의 시행일 이전에 보훈병원에 입원하여 시행일 이후에도 계속 입원진료 중인 자의 경우에는 종전의 처리 절차에 따른다.

제3조(자부의 감면진료 경과조치) 이 기준의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리 절차에 따른다.

부칙  <제2012-2호, 2012.6.28>

제1조(시행일) 이 고시는 2012년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(입원중인 자에 대한 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에 입원하여 시행일 이후에도 계속 입원진료 중인 사람의 경우에는 종전의 처리 절차에 따른다.

제3조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2013-6호, 2013.4.3>

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 4월 1일부터 시행한다.

제2조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2013-12호, 2013.9.26>

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2014-6호, 2014.7.9>

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 7월 9일부터 시행한다.

제2조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2014-10호, 2014.8.28>

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 9월 1일부터 시행한다.

제2조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2015-4호, 2015.6.15>

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2015-8호, 2015.7.1>

제1조(시행일) 이 고시는 2015년 7월 3일부터 시행한다.

제2조(자부의 감면진료 경과조치) 이 고시의 시행일 이전에 보훈병원에서 진료를 받아오던 자부는 종전의 처리절차에 따른다.

부칙  <제2016-06호, 2016.7.6>

이 고시는 2016년 7월 8일부터 시행한다.

[별표 1]
국가유공자의 유족 또는 가족 등의 진료비 감면비율(제5조 관련)
국가유공자의 유족 또는 가족등	진료비 감면비율
1. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제5조에 따른 독립유공자의 유족 또는 가족	100분의 60
2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제7호·제8호·제13호·제18호에 따른 무공수훈자·보국수훈자·4·19혁명공로자·국가사회발전 특별공로자, 같은 법 제5조에 따른 국가유공자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 국가유공자의 부 또는 모인 경우에는 선순위자가 아닌 모 또는 부를 포함한다.	100분의 60
3. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제9호에 따른 6·25참전 재일학도의용군인	100분의 100
4. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조에 따른 6·18자유상이자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 국가유공자의 부 또는 모인 경우에는 선순위자가 아닌 모 또는 부를 포함한다.	100분의 60
5. 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 참전유공자	100분의 60
6. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조제1호 및 제2호에 따른 5·18민주화운동사망자·행방불명자·부상자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 같은 법 제5조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 부 또는 모인 경우에는 선순위자가 아닌 모 또는 부를 포함한다.	100분의 60
7. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조제3호에 따른 그 밖의 5·18민주화운동희생자	100분의 50
8. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조제3호에 따른 그 밖의 5·18민주화운동희생자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 같은 법 제5조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 부 또는 모인 경우에는 선순위자가 아닌 모 또는 부를 포함한다.	100분의 30
9. 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제3조제3호 및 제4조에 따른 특수임무공로자 및 특수임무유공자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 같은 법 제4조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 부 또는 모인 경우에는 선순위자가 아닌 모 또는 부를 포함한다.	100분의 60
10. 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조제2항 및 제4항에 따른 장기복무 제대군인, 대한민국 국군 창설에 참여하고 전역한 사람 및 군복무 중 발병 또는 악화된 질병을 앓고 있는 제대군인	100분의 50
11. 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제3조에 따른 보훈보상대상자의 배우자	100분의 60

[별표 2]

틀니․치석제거 요양급여기준 및 유지관리 행위 항목별 급여기준 (제5조 관련)

1. 틀니 요양급여기준

구 분	완전틀니	부분틀니	비 고
급여대상	65세 이상 완전 무치악 환자의 레진상 완전틀니	65세 이상 상악 또는 하악의(일부 또는 다수의) 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니(클라스프(고리) 유지형) 제작이 가능한 환자
적용횟수	7년 이내 1회 적용을 원칙으로 함. 다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견에 따라 틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 요양급여를 인정함.		급여기준 외 비급여
무상 보상기간	틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회에 한하여 시술료 없이 진찰료만 산정		3개월 이후, 틀니유지관리 행위 항목별 급여기준 참조
급여절차	보훈병원에서 요양급여 틀니 시술 대상자로 확정되면, 환자의 시술 동의와 함께 등록신청(사전등록제)

【틀니 요양급여 대상자 사전등록 절차】

건강보험		1.대상자 판정	➡	2.시술동의 등록신청	➡	3.등록결과 통보	➡	4.시술	➡	5.청구
		보훈병원		환자 (보훈병원)		건보공단		보훈병원		보훈병원

의료급여		1.대상자 판정	➡	2.대상자 등록신청	➡	3.대상자 등록확인	➡	4.시술 동의	➡	5.시술 및 청구
		보훈병원		보장기관 (시군구)		보훈병원		환자		보훈병원

무자격자		1.대상자 판정	➡	2.시술동의 등록신청	➡	3.시술	➡	4.청구
		보훈병원		환자 (보훈병원)		보훈병원		보훈병원

2. 틀니 유지관리행위 항목별 급여기준

구분	유지관리 행위		산정단위	급여인정 횟수	비고
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	악당	연1회
		간접법	악당	연1회
	개상(rebasing)		악당	연1회
	조직 조정		악당	연2회
의치 수리	인공치 수리		치당	연2회 ※제1치 100% (제2치부터 50%)
	의치상 수리		악당	연2회
의치 조정	의치상 조정		악당	연2회
	교합조정	단순	악당	연4회
		복잡	악당	연1회
클라스프 파절 수리		단순	악당	연2회
		복잡	악당	연1회

3. 치석제거 요양급여기준

구 분	내 용	비 고
급여대상	20세 이상 후속조치 없는 전악 치석제거
적용횟수	연간 1회 ※ 연기준 : 매년 7.1부터 다음해 6.30까지	급여기준 외 비급여
급여절차	보훈병원에서 요양급여 치석제거 대상자로 확정되면, 환자의 시술 동의와 함께 등록신청(사전등록제)

【틀니 유지관리행위 및 치석제거 관련 업무처리 절차】

			가능 ➡	개인정보동의 (수진자본인) *유지관리 및 치석제거 최초실시한 날	➡	유지관리행위 및 치석제거 시술일 등록	➡	시술 (급여)
급여대상 확인	➡	급여횟수 확인
				등록 불필요	➡	시술 ※유지관리 행위료 : 전액 본인부담(100분의 100) ※치석제거 : 비급여
			불가능 ➡

[별표 3]

치과임플란트 요양급여기준 및 유지관리 행위 항목별 급여기준 (제5조 관련)

1. 치과임플란트 요양급여기준

구 분	치과임플란트 세부인정사항	비 고
급여대상 및 적응증	ㅇ 65세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용 하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트
적용개수 및 부위	ㅇ 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 ㅇ 상‧하악 구분 없이 구치부(어금니)에 급여 적용하되, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여 적용함	급여기준 외 비급여
유지관리	ㅇ 보철장착 후 3개월 이내 - 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음 ㅇ 보철장착 후 3개월 초과하는 경우 - 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함 - 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여로 함
급여절차	ㅇ 보훈병원에서 요양급여 임플란트 시술 대상자로 확정되면, 환자의 시술 동의와 함께 등록신청(사전등록제)

【치과임플란트 요양급여 대상자 사전등록 절차】

건강보험		1.대상자 판정	➡	2.시술동의 등록신청	➡	3.등록결과 통보	➡	4.시술	➡	5.청구
		보훈병원		환자 (보훈병원)		건보공단		보훈병원		보훈병원

의료급여		1.대상자 판정	➡	2.대상자 등록신청	➡	3.대상자 등록확인	➡	4.시술 동의	➡	5.시술 및 청구
		보훈병원		보장기관 (시군구)		보훈병원		환자		보훈병원

무자격자		1.대상자 판정	➡	2.시술동의 등록신청	➡	3.시술	➡	4.청구
		보훈병원		환자 (보훈병원)		보훈병원		보훈병원

2. 치과임플란트 수가산정방법

구 분	치과임플란트 세부인정사항	비 고
수가산정 방법	ㅇ 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함 ㅇ 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 치과임플란트 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함
치료재료	ㅇ 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 치과임플란트 소정점수에 포함 되어 별도 산정할 수 없음 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술 행위는 급여) ㅇ 치료재료의 경우 제5조제5항 각호의 본인이 부담하는 비용을 제외한 금액을 국가가 부담함	급여기준 외 비급여
시술전체 비급여	ㅇ 다만, 다음 중 하나에 해당되는 75세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함 (1) 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 (2) 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 (3) 일체형 식립재료로 시술하는 경우 (4) 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우