■ 고용보험법 시행규칙[별지 제82호서식] <개정 2016. 7. 21.>
실업인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일(5일)
신청인 (수급자격자)	①성명	②주민등록번호
③주소 (전화번호: ) (휴대전화: )
④지정된 출석일(실업인정일)	⑤실업인정대상기간
⑥지급계좌 (신규신청, 변경 시만 기재)	은행명: 계좌번호: 예금주: * 지급계좌가 압류되어 있는 경우에는 "압류방지 전용통장" 발급받아 기재
⑦실업인정 대상기간 중 실업사실 확인	근로사실	[ ] 없음 [ ] 있음 [근로일: 소득(예정)액: ]
사업자등록 (자영업개시)	[ ] 없음 [ ] 있음[등록일(시작일): 사업내용: ]
산재휴업급여	[ ] 없음 [ ] 있음[재해일: ]
⑧실업인정 대상기간 중 재취업활동 확인	구직활동	일자	업체명	전화번호	직종	구직방법	구직활동결과
자영업 활동계획
취업(예정)내역	[ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ]
구직활동 외 활동사항	내용	[ ] 직업훈련 수강 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ]	[ ] 취업확정자 [ ] 재취업활동 없는 자 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램
⑨다음 출석일까지 수행하여야 할 활동	[ ] 구직활동[ ] [ ] 직업훈련 수강 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램[ ]	[ ] 자영업 준비활동 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ]
⑩구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부	[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
⑪국민연금 가입기간 추가 산입 결정에 따른 본인부담 연금보험료 납부 고지서 수령 방법	[ ] 우편고지 [ ] 전자고지 / e-mail 주소 :
⑫국민연금 보험료 본인부담금 납부 시 자동이체 희망 여부	[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항 및 제69조의9, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제84조ㆍ제107조의2 및 제115조의5에 따라 위와 같이 실업인정 또는 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장 귀하
첨부서류	1. 수급자격증 1부 2. (상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 훈련수강증명서, 구직활동 내역서 등 「고용보험법 시행규칙」 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 3.「고용보험법 시행규칙」 제91조에 따른 직업능력개발 훈련사실을 확인할 수 있는 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
실업인정 유형	[ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족에 따른 실업인정
지급 사항	처리	실업인정일수		구직급여 산출명세		지급액
미지급사유
접 수	접수연월일	접수번호	결재	담당	팀장	과장	청장ㆍ지청장	결재연월일
. . .						. . .
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제61조와 제62조에 따라 실업급여의 지급이 중지되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액을 반환하여야 하며, 같은 법 제116조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.
작성요령
1. 실업인정 신청서는 출석일마다 작성합니다. 2. ①란ㆍ②란 및 ③란은 반드시 적습니다. 3. ⑤란은 이전 실업인정일의 다음 날부터 출석일(실업인정일)까지의 기간을 적습니다. 4. ⑥란은 최초 실업인정 시의 지급계좌를 적으시고, 그 이후부터는 변동사항이 있을 때만 적습니다. ( "압류방지 전용통장"을 발급받고자 하는 경우에는 실업인정 업무 담당자에게 문의하시기 바랍니다.) 5. ⑦란 중 근로사실란은 실업인정 대상기간 중 일한 적(공공근로, 일용, 아르바이트 포함)이 있으면 적으십시오. 6. ⑦란 중 사업자등록란은 본인 명의의 사업자등록 및 명의 대여사항을 적습니다. (보험모집인, 채권추심원, 학습지교사 등을 시작한 사실이 있을 경우도 적으십시오.) 7. ⑦란 중 산재휴업급여란은 실업급여를 받고 있는 현재 산업재해로 인한 급여를 받고 있으면 적으십시오. 8. ⑧란 중 자영업 활동계획란은 자영업계획이 있으신 분만 적으십시오. 9. ⑧란 중 취업(예정)내역란은 취직 또는 자영업이 확정된 경우에 적습니다. 10. ⑩, ⑪, ⑫란은 국민연금 가입기간 추가 산입 신청을 하려는 분 중 별지 제75호서식의 수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서 또는 별지 제75호의2서식의 자영업자 수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서에 따라 신청하지 않은 경우에 기재하며, 신청하지 않으려는 경우에는 신청하지 않음으로 표시하십시오. 실업인정 신청 시 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하지 않는 경우에는 국민연금공단에 직접 신청하여야 합니다.
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 관련 재산ㆍ소득 확인 동의서
1. 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입은 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 국민연금보험료의 일부를 지원받아 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하여 연금수급권을 확보하고자 시행하는 제도로서, 국민연금공단에서 실업에 대한 가입기간 추가 산입 인정 여부를 확인하여 처리결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적 일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원합니다. 3. 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우 신청인이 직접 원본을 제출해야 함) 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
<수급자격 인정 신청>
	신청서 작성	→		접수	→		검토ㆍ결정		→		전산입력ㆍ통지	→		통지서 수령
	신청인			고용센터		고용센터				고용센터				신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→		접수	→		전산입력		→		산입여부 결정ㆍ통지	→		통지서 수령
	신청인			고용센터				고용센터			국민연금공단			신청인