[별지 제6호서식]
옥외광고물등 안전점검 검사서
※[ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.						(앞 쪽)
신청인	성명	생년월일
	업소명	전화번호
	주소	검사구분	[ ]신규 [ ]연장 [ ]변경
광고물등의 허가 일자 및 번호		광고물등의 종류
표시위치 또는 장소		광고물등의 규격
신청일자		검사일자
점검내용
점검의견
점검결과	[ ]합격 [ ]불합격
「옥외광고물 등 관리법 시행령」 제37조 및 「경주시 옥외광고물 등 관리조례」제17조제1항에 따라 옥외광고물등 안전점검을 위와 같이 실시하였음을 확인합니다.
년 월 일
검사자 소속				직위(직명)
성명		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
검사항목		검사내용 및 기준	검사결과
기본사항		설계도서 및 허가사항의 일치 여부(시설∙구조∙규격∙내용 등의 무단변경 등)
법 규		각종 법규 및 고시∙명령 위반행위
사용자재		부식방지의 자재 사용 또는 도장시공 여부
		국가∙공공기관에 의한 공인 규격품 및 자재의 사용 여부
		철근, 앵커볼트, 골조 등 주요 구조부 사용자재의 규격, 밀도, 배치상태 등
접합부위	기초부분	콘크리트 기초 표면의 적정경사, 노화, 균열, 변형 등 적합성 및 접합상태
		접합부분 건물의 강도 확보 : 건물의 균열, 파손, 변형 등(하중, 풍압력 등 고려)
	구성자재	접합상태, 볼트∙리벳∙너트 등의 풀림, 마모 등
		변형, 휨, 균열, 이탈, 파손, 부식 여부 등
	용접상태	균열, 변형, 부식, 틈 발생 등
전기설비		배선상태 : 적정용량, 과열, 오손(汚損), 파손, 노후, 노출 등
		애자 연결부위 등 각종 자재의 상태
		「전기용품 안전관리법」제5조에 따른 안전인증대상 전기용품의 경우 안전인증을 받은 전기자재사용 여부, 「산업표준화법」에 따른 한국산업규격의 표시인증을 받은 제품사용 여부, 피뢰시설의 적정설치 및 유지 등
통행		교통신호기, 교통안전표지, 도로표지 등의 기능 장애 사항
		차량 및 보행자의 통행 장애
천재지변, 인위적 상황 변동 후의 점검사항		강풍, 폭우∙폭설 후, 폭발∙충격 후
기타		그 밖에 안전∙미관∙생활∙환경 저해여부 및 광고물 퇴색(退色) 여부 등
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]