[별지 제72호서식]

[ ]등록증  [ ]허가증  [ ]승인서

[ ]지정서  [ ]신고증

재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지(우편번호:               )

신청내용

허가ㆍ등록ㆍ승인ㆍ지정ㆍ신고 번호

업종구분

재발급받으려는 사항

신청사유

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제96조제1항에 따라 위와 같이 등록증ㆍ허가증ㆍ승인서ㆍ지정서ㆍ신고증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

허가증 등이 못 쓰게 되었거나 허가증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 허가증 등

수수료

식품의약품안전처장이 고시한 금액

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	등록증 등 작성	□	발급

신청인

식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]