■ 독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 7 .26.>													정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
[ ] 사망일시금 [ ] 미지급 보훈급여금										지급신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.															(앞쪽)
접수번호				접수일							처리기간				1일
보훈급여금을 지급받았던 사람	대상구분										보훈번호
	성명										생년월일
	주소			(전화번호: )
	구분			[ ] 사망 [ ] 행방불명							신상 변동일
신청인	보훈급여금을 지급받던 사람과의 관계				성명							주민등록번호 -
	주소		(전화번호: 휴대전화번호: )
	금융기관명							신청인 명의의 계좌번호
	보훈급여금 미지급기간				년 월부터 년 월까지
「독립유공자예우에 관한 법률」 제11조제4항ㆍ제13조, 같은 법 시행령 제8조제2항ㆍ제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조ㆍ제5조에 따라 위와 같이 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사		귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 사망일시금의 지급을 신청하는 경우 가. 사망을 증명할 수 있는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙」제3조제2항에 따른 신상변동신고 시에 제출하지 않은 경우만 해당합니다) 1부 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률」 제13조제1항 후단 및 같은 조 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람으로서 주민등록표 등본을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1부 다. 장례를 행하는 사람임을 증명할 수 있는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률」 제13조제3항에 따른 장제를 행하는 사람만 해당합니다) 1부 2. 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우 가. 보훈급여금을 받을 사람이 사망한 경우: 제1호가목 및 나목의 서류 나. 보훈급여금을 받을 사람이 1년 이상 계속하여 행방불명인 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류(「독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2항에 따른 신상변동신고 시에 제출하지 않은 경우로서 주민등록표 등본을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1부												수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 주민등록표 등본(신청인이 「독립유공자예우에 관한 법률」 제13조제1항 후단 및 같은 조 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람인 경우만 해당합니다) 2. 입금계좌 확인정보(통장 사본)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인										(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성	➜	접수		➜	신상 변동 확인		➜	지급 결정			➜	지급
	신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도			관할 보훈(지)청 제주특별자치도			관할 보훈(지)청 제주특별자치도				관할 보훈(지)청 제주특별자치도
확인
담당				주무			과장				(지)청장
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]