[별지 제126호서식] <개정 1994.7.20, 2006.8.2>							허가번호
□ 승선 □ 출입국심사장출입						허가서
선박등명				승선(출입)자 소속회사명
승선(출입) 이유
승선(출입) 기간				승선구간 (출입장소)
승선자(출입자)
성명	생년월일 또는 여권번호				주소
출입국관리법 제72조의 규정에 의하여 위와 같이 허가합니다. 년 월 일 ○○출입국관리사무소장 [인] 출장소
23236-09211일 94.6.1 승인			210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)