■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제9호서식] <개정 2018. 6. 29.>
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 한방진료비 계산서·영수증
환자등록번호			[ ]				진 료 기 간					. . .부터 ∼ . . .까지
환 자 성 명			[ ]				야간(공휴일진료)					[ ] 야간 [ ] 공휴일
진 료 과 목			[ ]				병 실					[ ]
환 자 구 분			[ ]				영수증번호(연월-일련번호)					[ ]
항 목		급여					비급여				금액산정내역
		일부 본인부담			전액 본인부담		선택 진료료		선택진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)								[ ]
		본인부담금		공단부담금
[기본항목]											⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤								[ ]
진 찰 료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
입 원 료	1인실	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
											⑨ 이미 납부한 금액								[ ]
	2ㆍ3인실	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
	4인실 이상	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
식대		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
투약 및 조제료	행위료	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)								[ ]
	약품비	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
시술 및 처치료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		⑪ 납부한 금액			카드					[ ]
검 사 료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]					현금영수증					[ ]
치료재료대		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]					현금					[ ]
[선택항목]														합계					[ ]
한방물리요법료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)								[ ]
한약(첩약)		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		현금영수증( )
[국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여]
[65세 이상 등 정액]											신분확인번호								[ ]
[합 계]		①[ ]		②[ ]	③[ ]		④[ ]		⑤[ ]		현금영수증 승인번호								[ ]
[상한액 초과금]		⑥[ ]		―
* 요양기관 임의활용공간
선택진료 신청		[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류		[ ] 의원급·보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호		[ ]				상 호		[ ]					전화번호					[ ]
사업장 소재지		[ ]								대 표 자						[ ] [인]
년 월 일
항목별 설명														일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CT·MRI·PET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원 입원료: 2인실 50%, 3인실 40%, 4인실 30% / 종합병원 입원료: 2인실 40%, 3인실 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액본인부담 및 「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다.														1. 이 계산서·영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서·영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡]