■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제7호의2서식] <신설 2015.9.25.>

의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

수입업 신고(변경신고)서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

25일

신고인

영업소의 명칭(법인일 경우 법인 등록번호 :                         )

영업소의 소재지

성명

한자

주민등록번호(외국인등록번호)

등록기준지

주소

수입관리자

성명

면허번호

생년월일

면허 또는 자격의 종류

안전관리책임자

성명

면허번호

생년월일

면허 또는 자격의 종류

품목명

겸업여부

변경 내용

항목

신고사항

변경신고사항

사유

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제8조제1항 및 제56조의2제1항에 따라 위와 같이 의약품등 수입업을 신고(변경신고)합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

신고인

제출서류

신고

1. 약사법 제5조제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 및 같은 조 제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서

2. 약사법 제42조제5항에 따라 준용되는 법 제36조 및 제37조의3에 따른 수입관리자 및 안전관리책임자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 별지 제44호서식의 수입관리자 승인서

수수료

식품의약품

안전처장이

고시한 금액

변경

신고

1. 신고증

2. 변경사유서 및 그 근거서류

담당공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 약사 면허증(수입관리자 또는 안전관리책임자가 약사인 경우에 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

수입관리자

(서명 또는 인)

안전관리책임자

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검토(필요시 현장조사)	□	결 재	□	신고증 작성	□	신고서 발급

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]