■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 4. 9.>
[ ] 제 조 [ ] 수 입					화학물질확인 증명신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일			발급일		처리기간	3일 (전문기관의 확인 등 특별한 사유가 있는 경우에는 7일)
신청인		상호(명 칭)						사업자등록번호
		성명(대표자)						담당자 성명 및 연락처
		주소(사업장) (전화번호: )
신청사항		① 제품명(상품명)
		② 수입국
		③ 연간제조(수입) 예정량		kg
		④ HSK No.
		⑤ 주요용도
		수입제품(상품) 정보		⑥ 모델ㆍ규격
		자료보호신청 여부		[ ] 해당 [ ] 해당없음
		확인신청 내용		[ ] 기존화학물질 등록대상 해당 여부 [ ] 신규화학물질 등록대상 해당 여부 [ ] 유독물질 해당 여부 [ ] 허가물질 해당 여부 [ ] 제한물질 해당 여부 [ ] 금지물질 해당 여부 [ ] 사고대비물질 해당 여부
「화학물질관리법」 제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이
	[ ] 제조 [ ] 수입		화학물질확인 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국환경공단 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	화학물질확인 증명서를 발급받으려는 제품을 구성하는 화학물질의 명칭, 화학물질의 함량, 화학물질 식별번호(CAS No.) 등이 적힌 성분명세서 1부									수수료
										13,000원 (정보통신망을 이용한 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 납부하는 경우 11,700원)
작성방법
1. ①란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 2. ②란은 화학물질을 수입하는 경우에만 그 수입국을 적습니다. 3. ③란은 연간 제조량 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 4. ④란은 화학물질을 수입하는 경우에만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No. : Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 5. ⑤란은 그 제품의 주요 용도를 적습니다. 6. ⑥란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			「화학물질관리법」 제55조제2항 및 같은 법 시행령 제22조제3항에 따라 해당 업무를 위탁받은 한국환경공단
신청서		⇒		접수	⇒	검토	⇒		확인증명서 작성		⇒	증명서 발급
신청인				처리기관 (한국환경공단)		처리기관 (한국환경공단)			처리기관 (한국환경공단)			신청인