■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 4. 9.>
[ ] 제 조 [ ] 수 입			화학물질 확인명세서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일			처리기간	즉시
제조 (수입)자	상호(명 칭)				사업자등록번호
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
제조 (수입) 제품명세	① 제품명(상품명)	② 수입국		③ 연간제조(수입) 예정량(kg)			④ HSK No.	⑤ 주요용도
	⑥ 확인방법	[ ] 성분명세서 [ ] 화학물질확인 증명서(증명번호: 제 호) [ ] 확인 관련 서류(제공자: [ ]제조자 [ ]수출자 [ ]확인을 위임받은 자)
수입제품 (상품) 정보	⑦ 모델ㆍ규격
확인 관련 서류 제공자	상호(명칭)
	주소 (전화번호: )
	담당자	성 명				전화 및 팩스
		부서명				전자우편
⑧ 확인 내용	함유여부 구분	있음							없음
	기존화학물질	「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제10조에 따른 등록대상					[ ]		[ ]
		「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제11조에 따른 등록면제대상					[ ]
	신규화학물질	「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제10조에 따른 등록대상					[ ]		[ ]
		「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제11조에 따른 등록면제대상					[ ]
	유독물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	허가물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	제한물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	금지물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	사고대비물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
「화학물질관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 [ ] 제조 [ ] 수입하는 위 제품을 구성하는 화학물질을 확인합니다.
년 월 일 제조(수입)자 : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	「화학물질관리법 시행규칙」 제2조제1항 각 호의 서류 중 화학물질확인에 이용한 자료 1부
작성방법
1. “제조자”란 「화학물질관리법」에 따른 화학물질을 제조하는 자를 말하며, “수입자”란 같은 법에 따라 수입하려는 자(「관세법」 제19조에 따른 납세의무자)를 말합니다. 2. ①란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 3. ②란은 화학물질을 수입하는 경우에만 그 수입국을 적습니다. 4. ③란은 연간 제조량 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 5. ④란은 화학물질을 수입하는 경우에만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑤란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 7. ⑥란은 확인제품에 들어 있는 화학물질에 대하여 ⑧란의 각 확인 내용을 확인한 방법을 선택합니다. 단, 화학물질확인 증명서의 경우 「화학물질관리법」 제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 화학물질확인 증명서를 발급받은 자에 한하여 확인명세서의 제출이 면제됩니다. 8. 확인을 위임받은 자는 제조(수입)자를 대신하여 실제 화학물질에 대한 확인을 한 자를 말합니다. 9. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 10. ⑧란은 기존화학물질, 신규화학물질, 유독물질, 허가물질, 제한물질, 금지물질 및 사고대비물질 함유여부를 해당란에 표시하여야 하고, 유독물질, 허가물질, 제한물질, 금지물질 및 사고대비물질이 함유되어 있는 경우에는 그 물질의 화학물질명, 화학물질 식별번호(CAS No.) 및 제품 중 함량 또는 함량범위(%)를 적어야 합니다.
처리절차
이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인			처리기관
			「화학물질관리법」 제55조제2항 및 같은 법 시행령 제22조제3항에 따라 해당 업무를 위탁받은 한국환경공단
확인서		⇒		접수	⇒	검토		⇒	결재
제출인				처리기관 (한국환경공단)		처리기관 (한국환경공단)			처리기관