[별지 제52호서식]

[ ]제조관리자                        [ ]수입관리자

[ ]안전관리책임자

변경신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

제조(영업)소의 명칭

업종

전화번호

제조(영업)소의 소재지(우편번호:                )

제조(수입)관리자

안전관리책임자

성명

생년월일

면허 또는 자격의 종류

면허번호

구 제조(수입)관리자

구 안전관리책임자

성명

생년월일

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제51조제2항에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자, 안전관리책임자의 변경을 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장    귀하

첨부서류

1. 제조업자: 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제42조제5항제1호 또는 제46조제3항제1호의 서류와 의약품 제조업 허가증 또는 의약외품 제조업 신고증

2. 수입자: 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제58조제1항에 따른 첨부서류 또는 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제60조제1항에 따라 준용되는 서류

3. 위탁제조판매업자: 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제46조제3항제1호의 서류와 위탁제조판매업 신고증

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	허가증 기재	□	발 급

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]