[별지 제53호서식]
	[ ]제조관리자 [ ]수입관리자 [ ]안전관리책임자	폐지신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	5일
신고인	명칭	전화번호
소재지(우편번호: )
신고내용 [ ]제조관리자 [ ]수입관리자 [ ]안전관리책임자	성명	면허번호
생년월일	면허 또는 자격의 종류
폐지연월일
폐지사유
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제51조제3항에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자, 안전관리책임자를 폐지하였음을 신고합니다.
년 월 일장
신고인			(서명 또는 인)
담당자 성명
담당자 전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	허가증 또는 신고증	수수료 없음
처리절차
	신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재
	신고인		지방식품의약품안전청
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]