■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제37호서식]
		[ ] 중대한 사고 [ ] 중대한 고장		보고서
일반 현황	보고자		보고일
	건물명(상호)		건물용도
	대표자 성명		승강기 안전관리자 성명
	소재지		연락처
	사고 또는 고장 발생 장소(설치호기)		사고 또는 고장 발생 일시
승강기 현황	승강기 번호(ID)		승강기 종류(구조/용도)
	제조업체 또는 수입업체		유지관리업체
	모델명(개별인증의 경우 승강기명)		안전인증번호
검사 현황	설치검사 합격일		최종 검사의 종류 및 검사 대행기관
	최종 검사일		최종 검사 결과
자체점검 현황	최종 점검일		최종 점검 결과
	자체점검자		자격 유무
사고ㆍ고장 내용 및 조치사항	중대한 사고 여부 [ ] 중대한 사고 [ ] 중대한 사고 아님 [ ] 중대사고 여부 판단 곤란(전문조사 필요)		현장보존 조치 필요 여부 [ ] 현장보존 조치 필요 [ ] 현장보존 조치 불필요
	① 피해자 인적사항(성명, 나이, 성별, 피해정도)
	② 사고 또는 고장 내용 및 응급조치
	③ 사고 또는 고장의 원인 및 예방 대책
비 고	사고 또는 고장 내용의 설명, 그림 등 필요한 자료를 붙임자료로 제출할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]