[별지 제74호서식]

[ ]허가증  [ ]등록증

[ ]신고증

갱신신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

14일

신청인

성명

생년월일

업종 및 명칭

전화번호

소재지 또는 주소

허가ㆍ등록ㆍ신고번호

연월일

갱신받으려는 사항

신청사유

「약사법」 제80조 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제100조제3항에 따라 위와 같이 허가증ㆍ등록증ㆍ신고증의 갱신을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장

귀하

신청인(대표자)

제출서류

갱신하려는 허가증ㆍ등록증ㆍ신고증

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	면허증 등 작성	□	발 급

신청인

식품의약품안전처ㆍ지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]