[별지 제21호서식] <개정 2008.1.28>
□ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 □ 노인여가복지시설 폐지․휴지신고서 □ 재가노인복지시설						처리기간
						4일
신고인	성명 (대표자)			법인명
	주소	(전화 : )
복지시설 (기관)	명칭			시설(기관)의 종류 (구체적으로 기재)
	시설(기관)의 장			신고번호 및 신고일자	제 호 년 월 일
	소재지	(전화 : )
시설(기관)의 폐지 (휴지) 예정일자		폐지일자	년 월 일
		휴지일자	년 월 일부터 년 월 일까지
폐지․휴지사유
「노인복지법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
※ 구비서류 1. 시설(기관)의 폐지 또는 휴지 의결서(법인의 경우에만 해당합니다) 1부							수수료
							없음
2. 입소자(이용자)에 대한 조치계획서 1부 3. 시설(기관)설치신고필증(폐지의 경우에만 해당합니다)
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신고인						처리기관
						특별자치도․시․군․구
	신고서 작성							▶	접수
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									검토
									▼
									결재
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