[별지 제25호서식] <개정 2008.1.28>
□노인여가복지시설 □재가노인복지시설			비용수납신고서					처리기간
								4일
신고인	성명(대표자)				법인명
	주소	(전화 : )
시설개요	시설명				시설종류
	소재지	(전화 : )
	설치일자				이용정원 (이용노인수)		명
	시설규모	연건평 ㎡			설치비용		천원
	직원수	총 명
수납비용 (원/인, 일 또는 월)		* 노인휴양소·단기보호시설은 독신용, 동거용, 합숙용으로 구분·기재할 것
노인복지법 제46조제7항 및 동법시행규칙 제34조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 수납하고자 하는 비용의 산출내역서 1부									수수료
									없음
31313-15511민 98.5.20 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)