[별표 제26호서식]								(앞면)
□약 사 □한약사			□사망 □실종	신고서			처리기간
							즉시
신고 대상자	성명				면허번호
	주민등록번호
	주소
사망(실종) 연월일
「약사법 시행규칙」 제53조제3항에 따라 위와 같이 사망(실종)하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 보건복지부장관 귀하
구비서류 1. 약사(한약사)면허증								수수료
								없음
2. 사망진단서(실종된 경우에는 실종신고에 관한 확정판결문) 또는 사망을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호의 기본증명서
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신 고 인			경유기관	처리기관
				보건복지부
	신고서 작성					접수
						검토
						기안결재