[별지 제17호서식] (앞쪽)
□ 오수처리시설								관리카드
□ 정화조
설치자 (소유자)	①성명							② 생년월일
	③주소				(전화: )
④설치장소					(전화: )
⑤건물용도								⑥건물 연면적					㎡
⑦사용인원(명/일)	구분	계			상주	통근	외래	시공자		⑨상호(명칭)
	설계									⑩등록번호
	실제									⑪대표자
⑧평균 오수처리량					(㎥/일)					⑫소재지
⑬완공일								⑭준공일
기술 관리인	⑮성명		⑯생년월일				⑰자격구분				⑱직위	⑲선임일자			⑳주소
처리공법									처리용량(㎥/일) 또는 처리대상인원(00명용)
방류 수역									찌꺼기의 처리방법
처리공정 및 시설개요
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
변경내역	변경 연월일	변경내용
기능점검	점검 연월일
	이상 유무
	점검자
청소상황	청소 연월일
	청소업자
방류수수질 (BOD)	검사 연월일
	BOD제거율(%)
	검사기관
점검사항	연월일	점검자	조치내용
건물(시설) 안내도					건물 또는 부지 내 배치도