[별지 제19호서식] (앞쪽)
□오수처리시설				비정상운영 신고서
□정화조
※ 뒤 쪽의 신고 안내를 읽고 작성하시기 바라며, □에 ∨표 합니다.
신고인	①성명(법인의 경우 법인명 및 대표자)		② 주민등록번호
	③주소	(전화: )
④시설소재지
⑤처리공법			⑥처리용량(㎥/일)또는 처리대상인원(00명용)
⑦비정상운영(예정)일
⑧시설개선완료 예정일
⑨비정상운영사유
「하수도법」 제39조제3항과 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 : 뒤 쪽 참조
210㎜×297㎜ [신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고하는 곳	시·군·구				처리부서					하수도 담당부서
수수료	없음				처리기간					7일
구비서류	1. 개인하수처리시설을 개선·변경 또는 보수하여야 하는 경우 개선기간과 개선내용에 관한 서류 및 설계도서(개인하수처리시설제조업자가 제조하는 개인하수처리시설로 개선하는 경우에는 해당 개인하수처리시설의 주요 치수가 명확하게 기록된 설계도서) 2. 제1호 외의 경우에는 비정상운영사유 및 개선기간과 개선내용에 관한 서류
작성요령	개인하수처리시설제조업자가 제조·판매하는 개인하수처리시설로 개선하는 경우에는 ⑤처리공법란에 개인하수처리시설제조업자의 상호·등록번호 및 처리공법을 적습니다.
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관(시·군·구)
	신고서 작성						▶	접수
	(필요시)										(민원실)
								▼
								검토
								▼
								현지 확인			(필요시)
								▼
	통지	◀						결재