[별지 제14호서식] (앞쪽)
□ 오수처리시설			폐쇄신고서
□ 정화조
※ 뒤 쪽의 신고 안내를 읽고 작성하시기 바라며, □에 ∨표 합니다.
신고인	①성명(법인의 경우 법인명 및 대표자)		② 주민등록번호
	③주소	(전화: )
④폐쇄시설 소재지
⑤처리용량(㎥/일) 또는처리대상인원(00명용)			⑥폐쇄 예정일	년 월 일
「하수도법」 제34조제2항과 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 해당 시설의 폐쇄방법 설명서 1부 2. 오수배수관로 약식 도면 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 신고안내 (뒤쪽)
신고하는 곳	시·군·구	처리부서	하수도 담당부서
수수료	없음	처리기간	3일
유의사항	1. 시설의 폐쇄 시에는 다음 사항을 지켜야 합니다. 가. 시설을 철거하는 경우에는 오수 및 찌꺼기를 완전히 제거할 것 나. 개인하수처리시설을 철거하지 아니하는 경우에는 오수 및 찌꺼기를 완전히 제거하고 밀폐할 것 2. 신고를 하지 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 물게 됩니다.
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고인			처리기관(시·군·구)
	신고서 작성			▶	접수
							(민원실)
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					검토
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					현지 확인		(필요시)
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					결재