[별지 제21호서식]<개정 1999.7.1, 2002.4.12, 2004.4.20> (앞 쪽)
		□완 성			검사신청서						처리기간
		□정 기									7일
신청인	①상 호
	②성 명(대표자)					③주민등록번호
	④사무소 소재지		(전화 : )
⑤사 업 의 종 류				⑥허가번호				⑦허가연월일
⑧사 업 소 소 재 지
⑨검 사 희 망 연 월 일
액화석유가스의안전관리및사업법 제18조제2항 및 제20조의 규정에 의하여 액화석유가스의 충전(집단공급·저장소·판매·영업소) 및 가스용품제조시설의 완성검사·정기검사를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국가스안전공사 귀 하
※ 구비서류 : 다음 각호의 1에 해당하는 변경공사의 경우에는 기술검토서 1부(한국가스안전공사가 발행한 것에 한합니다) 1. 제4조의 규정에 의한 변경허가대상이 되는 변경공사 2. 제4조의 규정에 의한 변경허가대상에서 제외되는 변경공사중 다음 각목의 1에 해당하는 공사									수 수 료
									액화석유가스의안전관리및사업법 제37조제2항의 규정에 의하여 산업자원부장관이 정하는 수수료
가. 판매시설의 저장설비를 교체설치하거나 용량을 증가하는 공사 나. 수량증가가 수반되지 아니하면서 가스설비의 용량을 증가하는 공사 다. 길이 20미터 이상의 배관 설치장소를 변경하는 공사 또는 길이 20미터 이상의 배관을 교체설치하거나 배관길이 20미터 이상을 변경하는 공사 라. 가스종류를 변경함으로써 저장설비의 용량이 변경되는 공사
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))

※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤 쪽)
신 청 인								처 리 기 관
								한국가스안전공사
		신 청								▶	접 수
											▼
											현 지 검 사
											▼
	교 부				◀						필 증 작 성