■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제13호서식] <개정 2015.9.25.>

[ ]의약품

[ ]의약외품

[ ]제조판매

[ ]수입

품목신고(변경신고)증

(앞쪽)

신고인

성명

생년월일

제조(영업)소의 명칭

업허가(업신고)번호

제조(영업)소의 소재지

제품명(수입의 경우 수입명)

의약품 분류

[  ]전문 [  ]일반

원료약품(원자재) 및 그 분량

성상

제조방법

효능ㆍ효과

용법ㆍ용량

사용상의 주의사항

포장단위

저장방법 및 사용(유효)기간

기준 및 시험방법

제조원(수입의 경우)

등록대상 원료의약품 자료목록

비고

분류번호

유효기한

「약사법」 제31조제2항ㆍ제9항, 제42조제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제8조ㆍ제13조제2항ㆍ제20조제2항ㆍ제59조에 따라 위와 같이 신고(변경신고) 하였음을 증명합니다.

년          월          일

지방식품의약품안전청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
변경 및 처분사항 등
연월일	내 용