[별지 제6호서식] <개정 2009.7.31>
□외래□입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호		환자성명	진료기간					야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지					□야간 □공휴일
진료과목		질병군(DRG)번호	병실		환자구분		영수증번호(연월-일련번호)
항목		요양급여(①+②+③)	비급여		금액산정내용
필수항목	진찰료				진료비 총액 ⑤(①+②+③+④)
	입원료
	식대				환자부담 총액 ⑥(①+④)
	투약 및 조제료
	주사료				이미 납부한 금액 ⑦
	마취료
	처치 및 수술료				수납금액 (⑥-⑦)		카드
							현금영수증
	검사료
							현금
	영상진단 및 방사선치료료
							합계
	치료재료대				현금영수증( )
	정액수가(요양병원)				신분확인번호
	전액본인부담
					현금승인번호
선택항목	재활 및 물리치료료				* 요양기관 임의활용공간
	정신요법료
	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파진단료
	보철ㆍ교정료
	수혈료
	선택진료료
포괄수가진료비
계			④
본인부담금		①	-
상한액초과금		②	-
공단부담금		③	-
요양기관종류		□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)
사업자등록번호					상호
사업장소재지					성명					[인]
년 월 일
※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
148㎜×210㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]