[별지 제7호서식] <개정 2009.7.31>
□외래□입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호	[ ]				진료기간			. . .부터 . . .까지
환자성명	[ ]				야간(공휴일)진료			□야간 □공휴일
진료과목	[ ]			병실				[ ]
질병군(DRG)번호	[ ]			환자구분				[ ]
영수증번호(연월-일련번호)	[ ]
항목	요양급여(①+②+③)	비급여④		금액산정내용
[ 필 수 항 목 ]
진찰료	[ ]	[ ]		진료비 총액 ⑤(①+②+③+④)				[ ]
입원료	[ ]	[ ]
식대	[ ]	[ ]		환자부담 총액 ⑥(①+④)				[ ]
투약 및 조제료	[ ]	[ ]
주사료	[ ]	[ ]		이미 납부한 금액⑦				[ ]
마취료	[ ]	[ ]
처치 및 수술료	[ ]	[ ]		수납금액 (⑥-⑦)				카드		[ ]
검사료	[ ]	[ ]
								현금영수증		[ ]
영상진단 및 방사선치료료	[ ]	[ ]
								현금		[ ]
치료재료대	[ ]	[ ]						합계		[ ]
정액수가(요양병원)	[ ]	[ ]		현금영수증( )
전액본인부담	[ ]	[ ]		신분확인번호				[ ]
[ 선 택 항 목 ]				현금승인번호				[ ]
재활 및 물리치료료	[ ]	[ ]		* 요양기관 임의활용공간 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
정신요법료	[ ]	[ ]
CT 진단료	[ ]	[ ]
MRI 진단료	[ ]	[ ]
PET 진단료	[ ]	[ ]
초음파진단료	[ ]	[ ]
보철ㆍ교정료	[ ]	[ ]
수혈료	[ ]	[ ]		요양기관		□의원급ㆍ보건기관 □병원급
선택진료료	[ ]	[ ]		종류		□상급종합병원(종합전문요양기관)
[ 포괄수가 진료비 ]	[ ]	[ ]		사업자등록번호					[ ]
[ 계 ]	[ ]	④[ ]		사업장소재지					[ ]
본인부담금①	①[ ]	-		상호			[ ]
상한액초과금②	②[ ]	-		성명			[ ]				(서명 또는 인)
공단부담금③	③[ ]	-		년 월 일
※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없없습니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
148㎜×210㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]