[별지 제8호서식] <개정 2009.7.31>
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
환자 등록번호		환자성명	진료기간			야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지			□야간 □공휴일
진 료 과 목		병실	환자구분			영수증 번호(연월-일련번호)
항 목		요양급여(①+②+③)	비급여		금액산정내역
필수항목	진 찰 료				진료비총액 ⑤(①+②+③+④)
	입 원 료
	식 대				환자부담총액 ⑥(①+④)
	투약및처방ㆍ조제료
	시술 및 처치료				이미 납부한 금액⑦
	검 사 료
	한방물리요법료				수납금액 (⑥-⑦)			카드
								현금영수증
	전액 본인부담
								현금
선택항목	선택진료료							합계
					현금영수증( )
					신분확인번호
					현금승인번호
진료비 합 계			④		* 요양기관 임의활용공간
본인부담금		①	―
상한액초과금		②	―		요양기관 종류		□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)
보험자부담금		③	―
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명		□
년 월 일
※이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
148㎜×210㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]