[별지 제9호서식] <개정 2009.7.31>
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호	[ ]				진 료 기 간		. . .부터 ∼ . . .까지
환 자 성 명	[ ]				야간(공휴일진료)				야간 [ ] ㆍ공휴일 [ ]
진 료 과 목	[ ]				병 실					[ ]
환 자 구 분	[ ]				영수증번호(연월-일련번호)					[ ]
항 목		요양급여(①+②+③)		비급여		금액산정내역
[ 필 수 항 목 ]						진료비총액 ⑤(①+③+④)							[ ]
진 찰 료		[ ]		[ ]
입 원 료		[ ]		[ ]		환자부담총액 ⑥(①+④)							[ ]
식 대		[ ]		[ ]
투약 및 처방ㆍ조제료		[ ]		[ ]		이미 납부한금액⑦							[ ]
시술 및 처치료		[ ]		[ ]
검 사 료		[ ]		[ ]		수납금액 (⑥-⑦)					카드			[ ]
한방물리요법료		[ ]		[ ]							현금영수증			[ ]
전액 본인부담		[ ]		[ ]							현금			[ ]
[ 선 택 항 목 ]											합계			[ ]
선택진료료		[ ]		[ ]		현금영수증( )
						본인부담금						[ ]
[ 합 계 ]		[ ]		④[ ]		현금승인번호						[ ]
본인부담금		①[ ]		-
상한액초과금		②[ ]		-
보험자부담금		③[ ]		-
* 요양기관 임의활용공간
요양기관 종류	□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)
사업자등록번호	[ ]		사업장 소재지					[ ]
상 호	[ ]		성 명					(서명 또는 인)
년 월 일
※이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
148㎜×210㎜[보존용지(2종) 70g/㎡