[별지 제5호서식] <개정 2010.7.12>	(앞 쪽)
	□ 장애인 고용장려금 지급신청서	□ 장애인 고용부담금 분할납부 신청서
	□ 장애인 고용부담금 신고서	□ 부담금 등 과오납금 충당 신청서
① 사 업 체 명		② 대 표 자		③ 법인(주민)등록번호
④ 소 재 지		⑤ 사 업 장 수		개
⑥ ★ 담당자 연락처	담당자 성명 : 전화번호 : e-mail 주소 :
⑦ 사 업 장 명	□ 총괄 □ 사업장 □ 자회사형표준사업장	⑧ 소 재 지
⑨ 주된생산품, 사업		업종코드(적용제외율)	( %)	사업자등록번호
(		)년도 장애인 고용장려금(고용부담금) 산정 명세
월별	상시 근로자수	적용제외 근로자수	적용대상 근로자수	⑮고용 의무인원	장려금 지급기준 인원	장애인 근로자수	미달 고용인원	가산 인원	중증 2배수 인정인원
전체	경증 남성	경증 여성	중증 남성	중증 여성
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
합계
평균
부담금액	⌈ 미달고용인원 부담기초액(원) ⌉ 부담기초액가산 ⌊ ( ) × ( ) ⌋ + ( ) = ( )원	부과특례액(50%감면)	원
연계고용감면액	원
전액일시납부공제액	원
실 납부금액	원
고용장려금 지급신청액	원	은행 및 계좌번호	은 행		계 좌 번 호
예금주		계좌실명번호
장애인고용부담금 분할납부신청	제1기분 (90일 이내)	제2기분 (5. 31)	제3기분 (7. 31)	제4기분 (9. 30)
「고용보험법」, 「산업재해보상보험법」및「사회적기업 육성법」에 따른 장려금 또는 지원금을 지급받은 경우 ※ 뒤쪽 작성요령 15호 및 유의사항 참조	장려금/지원금 명칭	대 상 자 수	금 액
	명	원
	명	원
	명	원
부담금 등 과오 납금 충당 신청	과오납 명세 및 금액	납부대상 금액	충당 신청액	충당 후 납부액
적 요	금 액	적 요	금 액	적 요	금 액	적 요	금 액
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제30조제1항(제33조제1항·제5항·제8항 제34조), 같은 법 시행령 제28조(제36조, 제38조, 제39조제2항) 및 같은 법 시행규칙 제12조(제15조, 제17조, 제18조)에 따라 장애인 고용장려금 지급신청서(장애인 고용부담금 신고서, 장애인 고용부담금 분할납부 신청서, 부담금 등 과오납금 충당신청서)를 위와 같이 제출합니다.
		년		월		일
사업주		(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
구비서류(장애인 고용장려금 지급신청서 및 장애인 고용부담금 신고서만 해당합니다) 1. 장애인 근로자 명부 1부<별지 제4호 서식 뒤쪽 하단 구비서류 양식 참조> 2. 장애인 근로자가 장애인의 기준에 해당함을 인정할 수 있는 서류 사본 1부(최초 신청·신고 이후에는 이 서류의 제출을 생략할 수 있습니다) 3. 중중장애인임을 인정할 수 있는 서류 사본 1부(필요한 경우로 한정하고, 최초 신청·신고 이후에는 이 서류의 제출을 생략할 수 있습니다) 4. 장애인 근로자의 월별 임금대장 사본 1부 5. 원천징수이행상황신고서(사업장별로 신고하는 경우 각 사업장별 신고서를 함께 제출) 또는 전체근로자의 월별 임금대장 사본 1부	수수료
없 음
※표시란은 적지 아니합니다.
접수일자		※접수번호		※결재	담 당	부 장	지 사 장
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 이 신청(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신청(고)인							처리기관
							한국장애인고용공단 지사
	신청(신고서) 작성				(제 출)			▶	접 수			▶	확인·검토
▲
													▼
				(통 지)									결 재
[작성 요령] 1. ③란에서 법인이 아닌 경우에는 사업체 대표자의 주민등록번호를 기재(외국인의 경우 외국인등록번호 혹은 여권번호 기재 가능) 2. ⑦란에서 하나의 사업주가 법률 제8491호 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 전부개정법률 부칙 제3조에 따른 연도별 적용제외율표상의 적용제외율 적용대상인 사업장을 경영하는 경우에는 별지 5호 서식을 사업장별로 작성하여 첨부합니다. ⑦란에서 자회사형표준사업장은 사업주가 장애인표준사업장을 발행주식 총수 또는 출자총액 기준 100분의 50을 초과하여 실질적으로 지배하고 있는 경우를 말합니다. 3. 란의 "업종코드(적용제외율)"에는 한국표준산업분류에 따른 5자리 업종코드를 적으며, 적용제외율은 법률 제8491호 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 전부개정법률 부칙 제3조에 따른 연도별 적용제외율표상의 적용제외율을 말합니다. 4. 란의 "상시근로자수"란 매월 임금지급의 기초가 되는 날이 16일 이상인 근로자(월 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간 근로자는 제외, 다만 중증장애인은 포함)를 말합니다. 다만, 2개 이상의 사업장을 경영하는 경우에는 사업장별 인원을 총집계하여 산출합니다. 건설업의 경우 근로자 수를 확인하기 곤란한 경우 매년 고용노동부장관이 따로 결정·고시하는 「건설업의 장애인고용 의무적용대상 공사실적액」을 장애인고용의무 적용대상인 50명으로 보고 이에 비례하여 다음과 같이 산출합니다. [건설업 상시근로자수]=[연간공사실적액÷고용노동부장관이 고시한 공사실적액×50명] <1인 미만의 끝수는 버림> 5. 란의 "적용제외근로자수"는 란의 상시근로자수에 란의 적용제외율을 곱하여 산출합니다. <1명 미만의 끝수는 버림> 6. 란의 "적용대상근로자수"는 란의 "상시근로자수"에서 란의 "적용제외근로자수"를 빼어 산출하며, 란의 "고용의무인원"은 ⑭란의 적용대상근로자수에 의무고용률을 곱하여 산출하며, 1명 미만의 끝수는 버립니다. 7. 란의 "장려금 지급기준인원"은 란의 "상시근로자수"에 의무고용률을 곱하여 산출하며, 1명 미만의 끝수는 올립니다. 8. 란의 "미달고용인원"은 란의 "고용의무인원"에서 란의 "장애인 근로자수"를 감하여 산출(초과인원은 장려금대상으로 별도)하며, 란의 "가산인원"은 부담기초액 가산의 대상이 되는 인원으로서 란의 "고용의무인원"에서 부담기초액고시가 정하는 비율에 미달하여 고용한 인원을 말하며, 란의 "중증 2배수 인정인원"은 해당 월에 고용된 중증장애인 수(기준년도 2009년은 중증장애인 근로자수, 기준년도 2010년부터는 중증장애인수에 2를 곱한 인원, 다만 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 중증장애인은 제외)를 적습니다. 9. 란의 "부담기초액가산"은 란의 "가산인원"에 부담기초액고시에 따른 부담기초액가산액을 곱한 금액을 적습니다 10. 란의 "부과특례액(50%감면)은 상시 200인 이상 300인 미만의 근로자를 고용하는 사업주에 대하여는 최초 부과되는 2006년 1월 1일부터 5년간 부담금을 2분의 1로 감면하고, 상시 100인 이상 200인 미만의 근로자를 고용하는 사업주에 대하여는 최초 부과되는 2007년 1월 1일부터 5년간 부담금을 2분의 1로 감면하여 계산된 금액을 적고,「공공기관의 운영에 관한 법률」제4조 및 제5조에 따른 공기업 및 준정부기관은 2010년 1월 1일부터 의무고용률 100분의 3을 적용함에 따라 100분의 2와 100분의 3으로 각 산출된 부담금의 차액에 대하여 2012년까지 당해 차액의 2분의 1로 계산된 금액을 적습니다. 11. 란의 "연계고용감면액은 고용부담금 연계고용 감면승인액을 적습니다. 12. 란은 납부할 부담금을 전액일시납부할 경우 부담금액의 3/100을 공제한 금액을 말합니다. 다만, 부담금 총액이 100만원 이상으로서 4기로 균등분할 납부가 가능한 부담금으로 한정합니다. 13. 란의 "실납부금액"은 란의 "부담금액"에서 란의 "부과특례액(50%감면)", 란의 "연계고용감면액", 란의 "고용장려금지급신청액", 란의 "전액일시납부공제액"을 감한 금액을 말합니다. 14. 란의 "장애인고용부담금 분할납부신청"은 부담금 총액이 100만원 이상으로서 4기로 균등분할 납부하려는 경우에 작성합니다. 다만, 균등 분할한 금액에 1천원 미만의 금액이 나올 경우 1천원 미만의 금액은 제1기분에 포함시켜 내시기 바랍니다. 15. 란에서 장애인 근로자가 「고용보험법」,「산업재해보상보험법」및「사회적기업 육성법」에 따른 장려금 또는 지원금의 지급요건에 해당되어 해당 장려금 또는 지원금을 지급받는 경우 그 지급기간에는 해당 장애인 근로자에 대하여 장애인 고용장려금을 지급하지 아니하므로 반드시 지급받는 장려금 또는 지원금 명칭, 대상자수, 금액을 적어야 합니다. 16. 란의 "부담금 등 과오납금 충당신청"은 사업주가 부담금 등 그 밖의 징수금을 납부할 때 환급액이 발생하였거나 고용장려금을 지급받게 되는 경우에는 부담금 등 그 밖의 징수금에 충당시켜 줄 것을 신청하여야 합니다. 17. ★란의 담당자, 전화번호 및 E-mail 기재란은 고용부담금 신고 및 고용장려금 지급신청 접수 및 지급 정보를 SMS(문자서비스)나 E-mail로 제공받기를 원하시는 분만 작성하시면 됩니다. [유의사항] 1. 고용장려금 지급인원 산정은 월별로 장애인 근로자수(전체)가 고용장려금 지급기준인원을 초과할 경우 해당 월별로 각각 계산하되, 법 제28조의3에 따른 중증장애인 2배수 인정 특례를 적용하지 아니하며, 중증 또는 여성장애인의 경우에는 우대지급단가를 적용하여 지급하오니 중증장애인의 기준은 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조를 참고하시기 바랍니다. 2. 장애인 근로자 명부는 별지 제4호서식의 구비서류로 첨부하는 장애인 근로자 명부와 동일하나, 장애인고용장려금 지급신청 사업체의 경우 「고용보험법」,「산업재해보상보험법」및「사회적기업 육성법」에 따른 장려금 또는 지원금을 지급받는 장애인 근로자에 대해서는 그 장려금 또는 지원금의 수령기간을 추가로 적어야 합니다. 3. 「고용보험법」,「산업재해보상보험법」및 「사회적기업 육성법」에 따른 장려금 또는 지원금을 지급받는 경우 이 법의 고용장려금을 신청할 수 없습니다. 만약 이들 장려금 및 지원금과 이 법에 따른 고용장려금을 중복하여 받는 경우 부정수급이 될 수 있으므로 유의하시기 바랍니다.