[별지 제16호의3서식] <개정 2008.3.3>
제 호 가정위탁지원센터지정서 시설(또는 법인)의 명칭 : 소재지 : 운영자 또는 운영법인명 : 주민등록번호 또는 사업자등록번호 : 주소 : 센터의 장 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 지정조건 : 「아동복지법 시행규칙」 제18조의2제3항의 규정에 의하여 위와같이 가정위탁지원센터지정서를 교부합니다. 년 월 일
보건복지가족부장관 또는 시·도지사	인
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)