[별지 제16호의2서식] <개정 2009.6.12>							(앞쪽)
가정위탁지원센터 지정신청서														처리기간
														14 일
신청인	대 표 자 성 명							법 인 명 (법인만 해당함)
	주 소
센 터 개 요	시 설(법 인)의 명 칭 (시 설 의 종 류)
	소 재 지		(전화 )
	센 터 의 장 성 명							주 민 등 록 번 호
	설 치 연 월 일
설비	사 무 실		㎡	상담실		㎡				심리검사ㆍ치료실			㎡
	기 타		㎡
직 원	총 인 원		사 회 복 지 사 자 격 증 소 지 자		예산			수 입 총 액				지 출 총 액
	명		명					원				원
「아동복지법」 제28조의2제3항, 같은 법 시행령 제18조의2제2항과 같은 법 시행규칙 제18조의2제1항에 따라 위와 같이 가정위탁지원센터의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지가족부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
구비서류		신청인 제출서류							담당 공무원 확인 사항						수수료
		1. 정관 1부 2. 센터 운영에 필요한 재산목록 1부(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류를 포함합니다) 3. 아동복지시설의 신고증 사본 1부 4. 아동복지업무 수행실적 1부 5. 사업계획서 및 예산서 각 1부 6. 센터의 평면도 1부(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 7. 센터에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본 각 1부(자격증이 필요한 직원만 해당하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다)							법인등기부등본						없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
신청인	경유기관	처리기관
시·군·구(4일)	시·도(10일)
	신청서 작성			▶	접수			▶	접수
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검토
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결재
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교부	◀ ◀	신고증 작성