[별지 제12호서식] <개정 2005.10.11>
간이 외래 진료비 계산서·영수증
환자성명		진료일자		야간(공휴일)진료
				야간·공휴일
항목			금액
본인부담금①
비급여②
보험자부담금③
총수납금액(①+②)			카드
			현금영수증
			현금
			합계
사업자등록번호			상호
사업장소재지			성명		[인]
년 월 일
※ 「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현금영수증(소득공제)」이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다. ※ 이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주 : 이 계산서·영수증은 요양기관 중 종합병원·병원·치과병원·한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡)