[별지 제12호서식] <개정 2009.7.31>
간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호		환자성명		진료일자				야간(공휴일)진료
								□야간 □공휴일
요양급여 구분			금 액		수납 금액		카드
급여	본인부담금		①				현금 영수증
	보험자부담금		②
							현금
비 급 여			③				합계
진료비 총액 ④(①+②+③)					사업자등록번호
					상호
환자부담 총액 ⑤(①+③)					사업장소재지
					성명				[인]
년 월 일
* 요양기관 임의활용공간
※「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현금영수증(소득공제)」이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주 : 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관 중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에만 한정하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡)