■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호서식] <개정 2015.5.29.>

간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호		환자 성명		진료일			야간(공휴일)진료
							( ) 야간 ( )공휴일
항목		급여						비급여
		일부 본인부담				전액 본인부담
		본인부담금	공단부담금
진찰료
주사료
투약 및 조제료
검사료
처치 및 수술료
기타
시행령 별표 2 제4호의 요양급여
65세 이상 등 정액
합계		①	②			③		④
⑤ 진료비 총액 (①+②+③+④)					납부한 금액	카드
						현금영수증
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)						현금
						합계
* 요양기관 임의활용공간
사업자등록번호						상 호
사업장 소재지
전화번호						대 표 자			[인]
년 월 일
항목설명	1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담율은 외래 30%, 입원 20%이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 '요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1'에서 고시한 본인부담률이 적용됩니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.
일반사항 안내	1. 야간(공휴일)진료 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. 4. 현금영수증란에는 신용카드 단말기 등을 통해 "현금영수증(소득공제)"이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 적습니다.
주(註): 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관 중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우만 수기용으로 사용할 수 있는 간이계산서입니다.
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)