■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제13호서식]
개별승강기안전인증 신청서
※ 색상이 어두운 난()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	20일
신청인	상호(법인명)	사업자등록번호
대표자	제조업 또는 수입업 등록번호
주소	전화번호/팩스번호
신청인 구분	[ ] 제조업 [ ] 수입업자
개별승강기안전인증 대상 승강기	승강기의 종류(구조/용도)	승강기명
정격하중	정격전압/전류
운행층수	정격속도
「승강기 안전관리법」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 위와 같이 개별승강기안전인증을 신청합니다.
년 월 일
		신청인	(서명 또는 인)
[ ] 한국승강기안전공단 이사장 [ ] 행정안전부장관	귀하
붙임서류	1. 사업자등록증 사본 2. 승강기에 대한 설명서 3. 승강기안전부품의 목록 4. 동일한 승강기임을 증명하는 서류(동일한 승강기를 제조하는 공장이 둘 이상인 경우만 제출합니다) 5. 영 제20조제1호에 따른 기술도서 6. 별표 5 제1호에 따른 승강기안전인증의 표시 견본	수수료 제81조제1항에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	설계심사	□	승강기안전인증서 작성 및 발급
신청인		공단		공단
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]