[별지 제21호의2서식] <신설 2000.5.4>
인증번호		개별차량소음인증서
제 호
수입자	①상호(명칭)					②성명(대표자)				③주민등록번호
	④주소				(전화: )
	⑤사업장소재지				(전화: )
인증사항	⑥자동차제원
	자동차명칭 (형상)			자동차형식 (용도)		엔진형식			차종	사용연료		제작사
	엔진배기량			최대출력		변속기			차량총중량	공차중량		선택사양
	⑦소음방지장치 부착내용
	⑧차대번호
	⑨인증조건
	1. 이 인증서는 ⑧란의 차대번호를 가진 개별차량에 한하여 유효합니다. 2. 자동차 소음관련부품이 제성능을 유지하게 하기 위하여 사용자의 정비지침 제공 등 필요한 조 치를 하여야 합니다. 3. 소음·진동규제법 제35조의 규정에 해당하는 때에는 이 인증이 취소 될 수 있습니다.
소음·진동규제법 제33조제1항 및 동법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 인증합니다. 년 월 일
210mm×297mm (보존용지(1종) 120g/㎡)