■ 전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]

개인정보 수집·이용 등 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

본인은「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제30조에 따라 국토교통부장관 및 시·도지사 등 관계기관이 전세사기 피해사실 조사 및 지원 사무를 수행하기 위해 개인정보가 포함된 자료를 수집·이용·처리하는 것을 동의합니다.

수집ㆍ이용ㆍ처리 목적	「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」에 따른 전세사기피해자등 신청 접수, 피해사실 조사, 전세사기피해자등 결정 및 피해지원
수집ㆍ이용ㆍ처리 항목	주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 임대차 현황, 첨부서류(결정신청서상 첨부서류)
보유 및 이용 기간	「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」의 유효기간
동의 거부 권리 및 동의 거부 시 불이익에 관한 설명	귀하께서는 개인정보 제공 동의에 대해 거부하실 권리가 있으나, 동의를 거부하실 경우 전세사기 피해사실 조사 및 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 동의 [ ] 미동의

신청인               (서명 또는 인)

대리인               (서명 또는 인)

2. 개인정보의 제공·조회에 관한 사항(제3자 제공)

본인은「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제14조제7항에 따라 국토교통부장관이 피해지원과 관련된 기관에 전세사기피해자등의 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

제공·조회 목적	「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」에 따른 전세사기피해자등 신청 접수, 피해사실 조사, 전세사기피해자등 결정 및 피해지원
제공·조회 항목	주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 임대차 현황, 첨부서류(결정신청서에 첨부한 첨부서류)
제공기관	관계 중앙행정기관의 장, 지방자치단체의 장, 공공기관의 장, 법원행정처장, 금융기관 등
보유 및 이용 기간	「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」의 유효기간
동의거부 권리 및 동의 거부 시 불이익에 관한 설명	귀하께서는 개인정보 제공 동의에 대해 거부하실 권리가 있으나, 동의를 거부하실 경우 전세사기 피해사실 조사 및 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 동의 [ ] 미동의

신청인               (서명 또는 인)

대리인               (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]