[별지 제12호서식] (앞쪽)
개인하수처리시설 설치면제 신고서
신고인	①성명(법인의 경우 법인명 및 대표자)					②주민등록번호
	③주소			(전화: )
④건물·시설물의 소재지
⑤오수발생량(㎥/일) 또는 처리대상인원(00명용)					⑥위탁 운반업체		업체명
							허가번호
							소재지
					⑦위탁 처리시설		처리시설명
							소재지
「하수도법」 제34조와 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 건축물의 평면도 및 건축물대장 사본 1부 2. 하수를 공공하수처리시설 등으로 운반하는 계획서 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 허가안내 (뒤쪽)
신고하는 곳	시·군·구	처리부서	하수도 담당부서
수수료	없음	처리기간	2일
작성요령	1. ⑤란에서 오수처리시설의 설치가 면제되는 경우는 1일 오수발생량을, 정화조의 설치가 면제되는 경우에는 처리대상 인원을 적습니다. 2. ⑥·⑦란은 발생 오수를 위탁 운반·처리하는 경우에 적습니다.
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고인			처리기관(시·군·구)
	신고서 작성			▶	접수
							(민원실)
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					검토
					▼
					현지 확인		(필요시)
					▼
					결재