■ 하수도법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2012.7.4>
개인하수처리시설 설치면제 신고서
접수번호	접수일		처리기간	2일
신고인	①성명(법인인 경우 법인명 및 대표자)	②생년월일(법인인 경우 법인등록번호)
③주소	(전화번호: )
④건물ㆍ시설물의 소재지
⑤오수발생량(㎥/일) 또는 처리대상 인원(00명용)		⑥오수의 운반ㆍ처리방법	[ ]자체운반ㆍ처리 [ ]위탁운반ㆍ처리
⑦위탁 운반업체	업체명	⑧위탁 처리시설	처리시설명
허가번호
소재지
소재지
「하수도법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 건축물의 평면도 사본 1부 2. 하수를 공공하수처리시설 등으로 운반하는 계획서 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	건축물대장
작성방법
⑤란에서 오수처리시설의 설치가 면제되는 경우는 1일 오수발생량을, 정화조의 설치가 면제되는 경우에는 처리대상 인원을 적습니다. ⑥란은 오수를 운반ㆍ처리하는 방법을 적는 란으로 자체운반ㆍ처리나 위탁운반ㆍ처리 중에서 선택하여 적습니다. ⑦ㆍ⑧란은 오수를 위탁운반ㆍ처리하는 경우에만 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접수(민원실)	□	검토	□	현지확인(필요시)	□	결재
신고인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]