[별지 제1호서식] 국민건강보험공단
우 ○○○-○○○ 주소/ 전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○ ○○○○부 부장○○○ 차장○○○ 담당자 ○○○
건강보험자격확인통보서
수신기관(자)명				자격확인요청일
건강보험증번호 (사업장기호)				사업장명칭
가입자 (세대주)		성명		주민등록(관리)번호
자격확인내역
성명	주민등록번호		자격취득일		자격상실일		급여정지사유 및 기간
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제3조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험자격이 (있음, 없음)을 통보합니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 [인]
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))