■ 수산생물질병 관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.9.27>
검사시료(물건) 등 채취ㆍ수거증명서
채취ㆍ수거 장소	시설명
	주소 (전화번호: )
채취ㆍ수거된 시료(물건) 등의 소유자 또는 관리자
채취ㆍ수거 품명
채취ㆍ수거 수량
채취ㆍ수거 사유
채취ㆍ수거 일시
채취ㆍ수거된 시료(물건) 등의 소유자 또는 참석자	성명 (서명 또는 인)
	주소
비 고
「수산생물질병 관리법」 제7조제4항ㆍ제8조제2항ㆍ제22조제5항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 검사시료(물건) 등을 채취ㆍ수거하였음을 증명합니다. 년 월 일 수거자 소 속: 직위(직급): 성 명: (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]