[별지 제10호서식] <개정 2008.11.13> (앞쪽)
공공하수도 유입제외 허가신청서									처리기간
									10일
신청인	① 사업자명				② 사업자등록번호
	③ 대표자명				④ 주민등록번호
⑤ 사업장 소재지			(전화: )
신청내용		⑥ 폐수 처리수
		⑦ 그 밖의 하수
		⑧ 공사착공 예정일				⑨ 유입제외 시작일
「하수도법」 제28조와 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 하수의 공공하수도 유입제외허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사, 시장·군수·구청장 귀하
구비서류(가동 중인 배출시설로서 배출시설설치 허가기관 또는 신고기관과 공공하수도관리청이 같은 경우 ⑥에 해당하는 제1호부터 제3호까지의 서류는 제출하지 아니합니다)									수수료
									없음
⑥의 경우 1. 폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출 공정흐름도 1부 2. 원료(용수를 포함)의 사용내용 및 오염물질의 종류·발생량을 적은 명세서 1부 3. 수질오염방지시설의 설치명세서 및 그 도면 1부 4. 최종 방류구 및 배출되는 폐수가 도달하는 공공수역의 위치도 1부 5. 방류수 수질기준을 초과하지 아니하는 하수임을 증명하는 자료 1부 6. 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행규칙」제47조제2항에 따른 검사기관이 채수(採水)·분석한 배출수 수질성적서(가동 예정인 경우에는 배출수 수질예측서) 1부 ⑦의 경우 1. 하수를 배출하는 건축물 등의 위치도 1부 2. 최종 방류구 또는 하수가 도달하는 공공수역의 위치도 1부 3. 방류수 수질기준을 초과하지 아니하는 하수임을 증명하는 자료 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인					처리기관
					시·도, 시·군·구(하수도업무 담당부서)
	신청서 작성					▶	접수		(민원실)
							▼
							검토
							▼
		허가증 발급	◀				결재