[별지 제13호서식]<신설 1999.8.19>
(앞 쪽)
공 공 하 수 도 유 입 제 외 허 가 신 청 서	처 리 기 간
10일
신청인	①사 업 장 명		②사업자등록번호
③대 표 자 명		④주민등록번호
⑤사 업 장 소 재 지		(전 화: )
신청내용	⑥업 종	(분류번호 : )	⑦종 별	종
⑧폐수배출시설 설치허가(신고)일	년 월 일
⑨폐수배출 및 처리명세
배출시설명	폐수배출량 (㎥/일)	오염물질 배출항목	폐수처리방법	폐수처리능력 (㎥/일)
⑩배출시설 일일 조업시간 및 연간 가동일	시간/일 일/연	⑪방지시설 일일 가동시간 및 연간 가동일	시간/일 일/연
⑫배 수 설 비 설 치 계 획
관 종 (흄관, HDPE등)	관 경 (ø, mm)	연 장 (m)	배 출 량 (㎥/일)	방류수역의 위치
⑬공사착공예정일		⑭공사준공예정일
하수도법 제24조의2 및 동법시행규칙 제12조의2의 규정에 의하여 폐수의 공공하수도유입제외허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀 하
구비서류(가동중인 배출시설로서 배출시설설치허가기관 또는 신고기관과 공공하수도관리청이 동일한 경우 제1호 내지 제3호의 서류는 제출하지 아니합니다)	수 수 료
없 음
1. 폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출공정흐름도 1부 2. 원료(용수를 포함합니다)의 사용명세 및 오염물질의 종류·발생량을 기재한 내역서 1부 3. 수질오염방지시설의 설치명세서 및 그 도면 1부 4. 최종방류구 및 배출되는 폐수가 도달하는 공공수역의 위치도 1부 5. 수질환경보전법시행규칙 제24조제4항의 규정에 의한 검사기관이 채수·분석한 배출수질성적서(가동예정인 경우에는 배출수질예측서) 1부
56318-34911 민 1999.7.20 승인		210mm×297mm (신문용지 54g/㎡재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				특별시, 광역시, 시·군(하수도업무 담당부서)
	신 청 서 작 성				▶	접 수		(민 원 실)
						▼
						검 토
						▼
	허 가 증 교 부	◀				결 재