[별지 11호서식] (앞쪽)
허가번호		공공하수도 유입제외 허가증
제 호
①사업장명			②사업자등록번호
③대표자			④생년월일
⑤사업장 소재지		(전화: )
허가사항	구분	유입제외 하수량(㎥/일)		방류수역의 위치
	⑥폐수 처리수
	⑦그 밖의 하수
⑪허가조건
「하수도법」 제28조와 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 하수의 공공하수도 유입제외를 허가합니다. 년 월 일 [인]
					210㎜×297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

<변경사항> (뒤쪽)
일자	내용	확인
<처분사항>
일자	내용	확인
<참고사항>
일자	내용	확인