[별지 제13호의2서식]<신설 1999.8.19.> (앞쪽)
허 가 번 호			공 공 하 수 도 유 입 제 외 허 가 증
제 호
①사 업 장 명										②사업자등록번호
③대 표 자										④주민등록번호
⑤사 업 장 소 재 지			(전 화 : )
⑥업 종			(분류번호 : )										⑦종 별				종
⑧배출시설 일일 조업시간 및 연간 가동일			시간/일 일/연				⑨방지시설 일일 가동시간 및 연간 가동일								시간/일 일/연
허가사항	⑩폐 수 배 출 및 처 리 명 세
	배출시설명	폐수배출량 (㎥/일)			오염물질 배출항목						폐수처리방법					폐수처리능력 (㎥/일)
	⑪배 수 설 비 설 치 계 획
	관 종 (흄관, HDPE등)		관 경 (ø, mm)			연 장 (m)			배 출 량 (㎥/일)					방류수역의 위치
	⑫공사착공예정일							⑬공사준공예정일
	⑭허 가 조 건
하수도법 제24조의2 및 동법시행규칙 제12조의2의 규정에 의하여 폐수의 공공하수도 유입제외를 허가합니다. 년 월 일 [인]
56318-35011 일 1999.7.20 승인												210mm×297mm (보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒷 쪽)
＜변경사항＞
일 자	내 용	확 인
＜처분사항＞
일 자	내 용	확 인
＜참고사항＞
일 자	내 용	확 인