■ 하수도법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2014.7.17>
과징금납부통지서 (수납기관보관용)					과징금영수필통지서 (지방환경관서ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 보관용)					과징금납부영수증 (납부자보관용)
①발행번호					①발행번호					①발행번호
②납부자	상호(명칭)				②납부자	상호(명칭)				②납부자	상호(명칭)
	성명(대표자)					성명(대표자)					성명(대표자)
	주소					주소					주소
③위반일자					③위반일자					③위반일자
④위반행위					④위반행위					④위반행위
⑤납부금액					⑤납부금액					⑤납부금액
⑥납부기한					⑥납부기한					⑥납부기한
⑦수납기관					⑦수납기관					⑦수납기관
「하수도법」제50조제3항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제30조제2항과 같은 법 시행규칙 제49조에 따라 위와 같이 과징금 납부를 통지하오니 기한까지 내 주시기 바랍니다. 년 월 일					위와 같이 납입하였기에 통지함 년 월 일 수납기관 (인)					위와 같이 납입하였기에 영수함 년 월 일 수납기관 (인)
지방환경관서의 장 특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [인]			수납인		지방환경관서의 장 특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하			수납인		지방환경관서의 장 특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [인]			수납인
				257㎜×182㎜[백상지(1종) 34g/㎡]