[별지 제168호서식] 과태료부과 및 수납대장
① 일 련 번 호	② 통지서 번 호	③ 통 지 연월일	④납부 기한	⑥징수 결정액	⑧ 미 수 금 액	납 부 의 무 자		⑪ 위 반 사 항	⑫ 기 록 자 인
			⑤납부 연월일	⑦ 수납액		⑨ 성 명	⑩ 주 소
23236-18811 비 '93.3.22 승인							420㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡