[별지 제170호서식]
과태료처분에 대한 이의신청서
신청인	성 명		생년월일			국적
	주 소
처분 내용	과태료 금액				처분통지서 번 호
	위 반 내 용
과태료처분에 대한 불복사유
출입국관리법 제100조제4항의 규정에 의하여 증명서류를 덧붙여 이의 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ 출입국관리사무소장 귀하
23236-19011 일 '93.3.22 승인		210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡