[별지 제170호서식] <개정 2010.11.16>
과태료처분에 대한 이의제기서
신청인	성명 (명칭)		생년월일 (사업자등록번호)		국적
	주소
처분 내용	과태료 금액			부과고지서 번호
	위반내용
과태료처분에 대한 불복사유
20 . . . 귀소의 과태료부과 처분에 대해 불복하므로 「질서위반행위규제법」 제20조제1항에 따라 이의를 제기합니다. 년 월 일 위 신청인 (서명 또는 인) ○○출입국관리사무소장(출장소장) 귀하
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