[별지 제9호서식]														(앞 쪽)
신고번호				관리대상기기등 신고증명서
제 호
① 상호(명칭)								② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)								④ 생년월일
⑤ 주소				(전화번호: )
⑥ 사업장 소재지				(전화번호: )
⑦ 업종
신고사항	관리대상기기등 사용현황
	⑧ 일련 번호	⑨ 종류	⑩ 제조사		⑪ 제조 연월일	⑫ 용량 (kVA)	⑬ 총중량 (ton)		⑭ 절연유량 (kL)	⑮절연유 교체시기					PCBs 분석결과	폐기 연월일
										1차	2차		3차
「잔류성유기오염물질 관리법」 제24조과 같은 법 시행규칙 제21조제5항에 따라 관리대상기기등의 신고를 접수하였음을 증명합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사 ꃡ
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(보존용지)]

(뒤 쪽)
<변경사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<처분사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<참고사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)