[별지 제4호서식] <개정 1997.4.10>
기관명 (전화번호) 문서번호 년 월 일 수신 발신 세무서장 ꃡ 참조 제목 관허사업제한요구서 아래 사람은 정당한 사유없이 국세를(3회 이상) 체납하였으므로 국세징수법 제7조제1항(제2항)의 규정에 의하여 그 사업의 허가․인가․면허 및 등록(갱신)의 금지(정지․취소)를 요구하오니 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다.
납세자	성명(대표자)					주민등록번호
	상호					사업자등록번호
	주소또는거소					전화번호
	사업장소재지					전화번호
	사업의 종류					종목
체납액의 내용
세목코드		관리번호		연도․기분			내국세		농어촌특별세
세목명		납부기한		계			교육(방위)세		가산금
기타 필요한 사항 :
22226-11111일 97.2.27 승인					210㎜×297㎜ (백상지 100g/㎡)